Περιγράψτε την νόσο, πάθηση ή τον τραυματισμό σας.

Ημερομηνία Διάγνωσης

Εάν νιώθετε πόνο ορίστε την ένταση του

Περιγράψτε τυχόν παρενέργειες, συμπτώματα, ή περιορισμούς που αντιμετωπίζετε.

Ημερομηνία τελευταίας χημειοθεραπείας

Πόσες χημειοθεραπείες απομένουν;

Ημερομηνία τελευταίας ακτινοθεραπίας

Πόσες ακτινοθεραπείες απομένουν;

Περιγράψτε τυχόν παρενέργειες, συμπτώματα, ή περιορισμούς που αντιμετωπίζετε.

Ονοματεπώνυμο

Email

Τηλέφωνο

Διεύθυνση

Ημερομηνία Γέννησης

Επιθυμητός τρόπος επικοινωνίας

Επιθυμητή ημερομηνία επικοινωνίας

ΟΡΟΙ: Ειμαι υπεύθυνος/η για τη φροντίδα της υγείας μου σε όλη τη διάρκεια του προγράμματος, και το Nada Yoga Place ή ο εισηγητής δεν αναλαμβάνει καμία ευθύνη σε σχέση με αυτήν. Επίσης, είμαι υπεύθυνος/η για τις πρακτικές μου καθώς και την προσαρμογή ή διακοπή οποιασδήποτε πρακτικής που δεν μου αρμόζει και την ενημέρωση του εισηγητή σε συνεχή βάση για θέματα που αφορούν την υγεία μου.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ: Εξασφαλίζουμε για εσάς Πλήρη Διαφάνεια Προσωπικών Δεδομένων ενημερώνοντας σας ότι στην Βάση Δεδομένων μας διαχειριζόμαστε κυρίως Ηλεκτρονικές Διευθύνσεις Email - Στοιχεία Επικοινωνίας, Στοιχεία Υγείας τα οποία θα χρησιμοποιηθούν μόνο για δική σας ενημέρωση και δεν έγκειται ενδεχόμενο Προώθησης σε Τρίτους Xωρίς την Έγκριση σας.